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Anamnesebogen

Füll den Bogen vor deinem ersten Termin aus, dann bleibt im Termin mehr Zeit für dich. Alle Angaben unterliegen der Schweigepflicht.

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Aktuelle Beschwerden
Schmerz und Symptome
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Alltag, Ziele und Einverständnis

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geschlecht

weiblich

männlich

divers

Telefonnummer

E-Mail

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Wie bist du versichert?

gesetzlich

privat

beihilfeberechtigt

Hast du eine ärztliche Verordnung (Rezept)?

ja, liegt vor

ja, folgt

nein

Welche Beschwerden hast du? (Beschreibung, betroffene Körperregion)

Wie lange bestehen deine Beschwerden bereits?

weniger als 1 Woche

1 bis 4 Wochen

1 bis 3 Monate

3 bis 12 Monate

länger als 1 Jahr

Treten die Beschwerden auf:

permanent

mit Unterbrechungen

nur bei Belastung

nur in Ruhe

Gab es einen Auslöser (z. B. Sturz, Unfall, Operation, ungewohnte Belastung)?

Nein

Welcher Auslöser?

Hast du aktuell Schmerzen?

Nein

Wie stark sind deine Schmerzen aktuell? 0 heißt kein Schmerz, 10 der stärkste vorstellbare Schmerz.

Wie würdest du den Schmerz beschreiben? (Mehrfachauswahl möglich)

dumpf

stechend

ziehend

brennend

pulsierend

krampfartig

ausstrahlend

Ist deine Sensibilität verändert (Kribbeln, Taubheit, Brennen, Überempfindlichkeit)?

Nein

Ist deine Kraft verändert (Schwäche, Kraftverlust)?

Nein

Wie äußern sich die Beschwerden im Alltag? Was lindert sie, was verschlimmert sie?

Wie sehr beeinträchtigen dich deine Beschwerden in den letzten 2 Wochen insgesamt?

gar nicht

etwas

mäßig

stark

sehr stark

Machst du dir Sorgen, dass deine Beschwerden anhalten oder schlimmer werden?

gar nicht

ein wenig

stark

Hast du das Gefühl, dich aufgrund deiner Beschwerden weniger zu bewegen oder bestimmte Aktivitäten zu meiden?

nein

teilweise

ja, deutlich

Wie schätzt du deine allgemeine Gesundheit derzeit ein?

sehr gut

gut

mittelmäßig

schlecht

Hast du in den letzten Wochen ungewollt Gewicht verloren?

Nein

Leidest du unter nächtlichem Schwitzen?

Nein

Hast du aktuell Fieber, allgemeines Unwohlsein oder Infektzeichen?

Nein

Hast du Probleme mit Blasen- oder Darmkontrolle bemerkt?

Nein

Bestehen oder bestanden folgende Erkrankungen?

Herz-Kreislauf

Diabetes

Asthma / COPD

Rheuma / Arthritis

Osteoporose

Tumorerkrankung

neurologische Erkrankung

Schilddrüse

Operationen und Krankenhausaufenthalte (mit Jahresangabe)

Regelmäßige Medikamente

Allergien (z. B. Pflaster, Latex, Medikamente)

Schwangerschaft (falls zutreffend)?

Nein

Schwangerschaftswoche

Wie ist deine berufliche Belastung überwiegend?

sitzend

stehend

körperlich aktiv

wechselnd

Sportart, Häufigkeit pro Woche, sportliches Ziel (z. B. Marathon, Wettkampf)

Nenne 2 konkrete Aktivitäten, die du aufgrund deiner Beschwerden nicht oder eingeschränkt ausführen kannst und wieder erreichen möchtest (z. B. Treppensteigen, Joggen, Heben)

Wie hast du von FITTIME erfahren?

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Sonstiges

Terminreservierung & Ausfallhonorar

Deine Termine werden fest und ausschließlich für dich reserviert. In dieser Zeit können wir niemanden sonst behandeln. Sagst du einen Termin bis spätestens 24 Stunden vor Beginn ab, entstehen dir keine Kosten. Sagst du später ab oder kommst nicht, können wir eine Ausfallrechnung stellen. Berechnet wird, was für diesen Termin vorgesehen war, also alle verordneten Leistungen zusammen:

Mit Verordnung, gesetzlich versichert	die Sätze deiner Krankenkasse für die verordneten Leistungen
Mit Verordnung, privat oder Beihilfe	der Preis aus dem Abschnitt Vergütung weiter unten
Leistungen ohne Verordnung	der Preis, den wir vorher vereinbart haben

Sind zum Beispiel Krankengymnastik und eine Warmpackung verordnet, umfasst die Ausfallrechnung beides. Sie entfällt, wenn wir den Termin noch anderweitig vergeben können oder wenn du die Absage nicht zu vertreten hast, etwa bei einem Unfall. Kannst du uns zeigen, dass kein oder ein deutlich geringerer Schaden entstanden ist, berechnen wir entsprechend weniger oder gar nichts.

Deine Behandlung geht dir dadurch nicht verloren. Wir holen den Termin nach und rechnen ihn normal über deine Verordnung ab. Die Ausfallrechnung ersetzt nur die Zeit, die an dem Tag leer geblieben ist. Sie ist keine Bezahlung für eine Behandlung und wird deshalb von keiner Krankenversicherung übernommen, auch von keiner privaten. Bitte sag Termine so früh wie möglich ab, telefonisch, per Nachricht oder persönlich.

Ich habe die Regelung zu Terminreservierung und Ausfallhonorar gelesen und bin damit einverstanden.

Vergütung

Mit ärztlicher Verordnung, für privat versicherte und beihilfeberechtigte Patienten. Für die Physiotherapie gibt es keine staatlich festgelegte Gebührenordnung. Die Preise vereinbaren wir deshalb direkt mit dir. Sie gelten ab dem 01.11.2026 und verstehen sich je Behandlungseinheit.

Krankengymnastik (KG), 20 Min.	41,50 €
Manuelle Therapie (MT), 20 Min.	50,00 €
Krankengymnastik am Gerät (KGG), 60 Min.	78,00 €
Klassische Massagetherapie (KMT), 20 Min.	30,00 €
Hausbesuch (zusätzlich), je Besuch	32,00 €
Warmpackung	22,50 €
Ultraschall	20,50 €
Kältetherapie	16,50 €
Elektrotherapie	12,00 €

Ohne ärztliche Verordnung. Leistungsanalyse, Personal Training, Trainingsplan und Performance-Check sind keine Heilbehandlung. Es sind Messungen, Training und Beratung aus dem Bereich Fitness und Prävention. Sie werden von keiner Krankenversicherung erstattet. Den Preis dafür bekommst du vor der Buchung schriftlich.

Den Behandlungsvertrag schließt du mit uns, nicht deine Versicherung. Die Rechnung geht deshalb an dich, unabhängig davon, ob und wie viel deine Versicherung oder Beihilfestelle danach erstattet. Erstattungsfähige Höchstbeträge können unter unseren Preisen liegen, die Differenz trägst du selbst. Bitte kläre das vorab mit deiner Stelle. Rechnungen sind innerhalb von 14 Tagen fällig.

Soweit für mich zutreffend: Ich habe die Vergütung gelesen und bin damit einverstanden.

Ich bestätige, dass alle Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen gemacht wurden.

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin einverstanden, dass meine Angaben zur Vorbereitung und Durchführung meiner Behandlung verarbeitet werden.

Ich willige ausdrücklich ein, dass die Gesundheitsdaten in diesem Bogen zur Vorbereitung und Durchführung meiner Behandlung verarbeitet werden (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). Ich kann die Einwilligung jederzeit widerrufen.

Unterschrieben wird der Bogen beim ersten Termin in der Praxis.

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Lieber auf Papier?

Du kannst den Bogen auch ausdrucken, ausfüllen und zum ersten Termin mitbringen.

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